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 4月27日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議召開，會(huì)議討論并原則通過《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》，決定將草案提請(qǐng)全國人大常委會(huì)審議。

會(huì)議指出，要以此次立法為契機(jī)，進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障政策體系，有效保護(hù)參保人合法權(quán)益，打牢人民群眾病有所醫(yī)的制度基礎(chǔ)。要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機(jī)制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。要加強(qiáng)普法宣傳教育，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和群眾守法意識(shí)，規(guī)范就醫(yī)秩序和醫(yī)療行為。

強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

智能監(jiān)管改革已在試點(diǎn)

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷提升，監(jiān)管手段不斷豐富。

國家疾控局等三部門近日聯(lián)合發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域《2025年國家隨機(jī)監(jiān)督抽查計(jì)劃》，計(jì)劃抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）依法執(zhí)業(yè)及政策落實(shí)情況，「加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用、院外購藥及送檢、高值耗材使用、醫(yī)療美容、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、精神衛(wèi)生等重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)、欺詐騙保涉醫(yī)療行為。」

計(jì)劃提出，各地于11月30日前完成國家隨機(jī)監(jiān)督抽查工作、按時(shí)公開抽查結(jié)果，并明確要求公布「未發(fā)現(xiàn)問題」「已責(zé)令改正」「行政處罰」「無法聯(lián)系」4類結(jié)果，便于社會(huì)監(jiān)督。

4月25日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)。通知明確，以智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為抓手，帶動(dòng)智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。

其中，事前提醒方面，試點(diǎn)地區(qū)事前提醒接入二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高；事中審核方面，配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，對(duì)檢出「明確違規(guī)」的醫(yī)保基金結(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用直接拒付；在事后監(jiān)管上，定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。

根據(jù)該通知，各省級(jí)醫(yī)保局對(duì)照「試點(diǎn)目標(biāo)」，統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報(bào)送改革試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、試點(diǎn)單位10家。國家醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)、試點(diǎn)單位的實(shí)地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并推廣全國。

監(jiān)管延伸

多地實(shí)行醫(yī)務(wù)工作者「駕照式記分」

除對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管外，還有地區(qū)正在探索將醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象延伸至醫(yī)務(wù)工作者層面。例如，北京市醫(yī)保局就在今年4月發(fā)布《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行「駕照式記分」。

所謂「駕照式記分」，即對(duì)違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有的責(zé)任程度等認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任并記分。年度記分達(dá)到9分，未達(dá)12分的，暫停醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月；年度記分累計(jì)12分的，終止醫(yī)保支付資格1年；單次記12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。

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