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來源：國家醫保局

近期，國家醫保局官方公眾號發文，揭露了部分區域與醫療機構住院率異常升高，大量醫保基金被非法套取騙取的案例。

國家醫保局大數據分析顯示，部分地區參保人住院率顯著高于其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。

根據大數據模型線索指向，國家醫保局會同廣西醫保部門，對南寧、欽州等市開展飛行檢查。檢查發現，短期內多次住院的患者，病程記錄前后矛盾：性別忽男忽女、患者簽字筆跡前后不一；身高忽高忽矮，**住院身高167厘米，再住院變成了152厘米；偏癱肢體忽左忽右，某次住院是左側，再次住院又是右側，涉嫌虛假住院、虛假診療、虛構檢驗服務等欺詐騙保行為。

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異常高住院率背后的真相

廣西南寧市某中醫醫院

該院明碼標價拉人住院，每拉1人住院獎勵介紹費180元。

一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保：如同一患者兩次住院，病程記錄中性別忽男忽女，病人簽字筆跡前后不一；短期內三次住院的患者，病情記錄兩次是右側偏癱，一次是左側偏癱。

二是無資質人員涉嫌偽造檢查報告欺詐騙保：該院醫技人員譚某某長期不在崗，系有償“掛證”。日常由無資質人員藍某某等開展相關診療檢查，并偽造譚某某簽名出具報告。

三是涉嫌誘導參保人員無指征住院欺詐騙保：該院外聯部以承諾免費住院、車接車送等方式，拉攏誘導參保人員住院，按照拉攏住院人數獲得績效獎勵。多數患者未經門診評估即直接入院。

廣西欽州市A護理院

一是涉嫌虛構檢查服務欺詐騙保：如部分患者住院期間無相關檢查資料，但醫院均收取了相應檢查費用。又如患者歸檔病歷中相關檢測報告“張冠李戴”，如患者梁某松，病歷中檢測報告的姓名是梁某昌；患者蘇某某，病歷中檢測報告的姓名是黃某某。

二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保：2022-2023年，該院**患者尿液分析結果為酸堿度 5.0、尿比重 1.015，糞便常規結果為顏色 棕黃色、形狀 軟便、潛血 陰性，5600多人次檢驗結果完全一致，系工作人員修改患者姓名、報告時間后套用模版自行打印。

三是涉嫌虛構診療服務欺詐騙保：該院治療記錄顯示，為有瘡面的患者進行了貼敷療法，但檢查發現，患者無瘡面且治療室無貼敷藥物，現場沒有任何治療痕跡。

四是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保：多名患者同時住院，入院診斷、病史體征、病程記錄、醫囑等內容高度雷同。

廣西欽州市B護理院

一是涉嫌虛假住院欺詐騙保：該院部分住院患者是同址養老院的供養老人，檢查發現，部分老人在養老院接受護理期間，同時在該護理院產生診療記錄并計費。

二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保：如未采購糞便常規檢驗必需使用的載玻片但出具糞便常規報告單；未購入相關檢驗試劑、無乙肝檢驗設備、未向第三方機構送檢標本，但出具乙肝五項、血漿D-二聚體測定、超敏C反應蛋白測定、甲型肝炎抗體測定等檢驗報告，并收取對應費用。

三是涉嫌虛構影像檢查服務欺詐騙保：該院存在未進行X線攝影但收費、影像系統中無記錄但病歷中有報告等異常情況。

四是無資質人員涉嫌無證行醫欺詐騙保：該院開展中醫治療的部分工作人員均無醫師資質，但開展大量治療項目。

對上述定點醫療機構，廣西醫保部門已采取追回醫保基金損失、暫停撥付醫保費用、啟動行政處罰程序、中止或解除醫保服務協議等處理舉措；對涉案醫師，采取取消醫保服務資格、失信扣分等管理措施；同時將相關問題線索移送公安、衛生健康、市場監管等部門處置，公安機關已對部分機構進行立案偵查。

國家醫保局發文稱：大數據時代，任何違法違規痕跡都會**留存。醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查范圍，堅決從嚴從重打擊。“醫保基金監管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖欺詐騙保的不法行為，都將被繩之以法！”

02

虛構檢驗服務欺詐騙保

“虛構檢驗服務欺詐騙保”的行為已被國家醫保局明令禁止，但時至今日，仍有檢驗從業者不斷踐踏醫保紅線！

虛構檢驗服務欺詐騙保，是指醫療機構或個人通過偽造、篡改檢驗報告，虛構檢驗項目，虛增檢驗次數，或冒用他人身份進行檢驗等方式，騙取醫保基金的行為。這種行為往往涉及醫療機構的內部人員與外部不法分子勾結，形成利益鏈條。

表現形式

偽造檢驗報告

醫療機構或個人通過篡改檢驗數據、偽造檢驗結果等方式，出具虛假的檢驗報告，以此騙取醫保基金。

虛構檢驗項目

在未進行實際檢驗的情況下，虛構檢驗項目并收取費用，納入醫保結算。

虛增檢驗次數

對同一患者、同一檢驗項目進行多次計費，而實際檢驗次數并未增加。

冒用他人身份檢驗

使用他人醫保卡或身份信息進行檢驗，騙取醫保基金。

醫保、衛健、刑事處罰 全方位懲戒體系

國家衛健委和國家醫保局對虛構檢驗服務欺詐騙保行為的處罰從法律、行政、信用等多維度形成立體化懲戒體系，具體分析如下：

資質吊銷

偽造檢驗數據者，**高可處違法所得十倍罰款（不足50萬元的按50萬元起罰），并吊銷《醫療機構執業許可證》或《檢驗檢測機構資質認定證書》。

公立醫療機構工作人員出現惡意欺詐騙保行為，處罰的不僅是個人，科室負責人、醫院領導都將受到連帶處罰。

刑事處罰

依據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條，虛構檢驗服務欺詐騙保行為構成詐騙罪。定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施偽造、變造醫學文書等行為騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰。

行為人偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等資料騙取醫保基金，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

民事賠償

患者因虛假檢驗報告誤診、延誤治療產生的醫療費、誤工費、護理費等需全額賠償。若造假行為構成“明知故犯”或“重大過失”，法院可依據《民法典》**千二百零七條，判決三倍懲罰性賠償。

醫保部門處罰

定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫保部門責令退回醫保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議。

國家醫保局公布的《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》提出，將實行聯合監管，情節嚴重的違法違規行為將被列入失信聯合懲戒對象名單。對被列入失信聯合懲戒對象名單的主體，將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實施聯合懲戒。

衛健部門處罰

對定點醫療機構相關醫務人員，由衛生健康部門依法給予處罰。根據《市場監管嚴重違法失信名單管理辦法》，檢驗人員篡改數據情節嚴重者，將被列入“黑名單”，終身禁止從事檢驗檢測相關工作。個人醫保醫師信用積分清零、醫師定期考核不合格，影響職稱評定與學術任職。

本文由廣州佳譽醫療器械有限公司/佛山浩揚醫療器械有限公司聯合編輯